به گزارش سلامت نیوز به نقل از پیام ما، یکی از طرح‌های طولانی و برزمین‌مانده نظام سلامت ایران، طرح «نظام ارجاع و پزشک خانواده» است که دو دهه از نوشتن آیین‌نامه و اجرای آزمایشی آن می‌گذرد. از آن زمان تا امروز شش دولت بر سر کار آمده و هر یک این طرح را از طاقچه درآورده و پس از تکاندن آن، برنامه‌ اصلی خود قرار داده است؛ اما به‌غیر از اجرای آزمایشی و محدود، هرگز خبری از اجرای کامل آن نشد. پس از بیست سال، دوباره «محمدرضا ظفرقندی»، وزیر بهداشت دولت سیزدهم، از اجرای کامل این طرح خبر داد. این درحالی‌است که «حمید سوری»، استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم‌پزشکی شهیدبهشتی، گفت: «در رابطه با اجرای طرح پزشک خانواده پرسش‌هایی وجود دارد که تا پاسخ مستندی به آن داده نشود، اجرای آن بسیار نگران‌کننده است.»

پزشک خانواده، یکی از برنامه‌های قدیمی نظام سلامت ایران است که از ایده اجرای آن بیش از بیست سال می‌گذرد. در این سال‌ها دولت‌های مختلف آمدند و رفتند، هریک اجرای این طرح را شعار دادند، اما هیچ‌گاه به‌صورت کامل اجرا نشد.

پزشک خانواده، طرحی است که در آن یک پزشک به‌صورت مستقیم با یک خانواده و افراد آن در ارتباط است و سلامت آنها را از جنبه‌های مختلف، اعم از جسمی، روانی، جنسی و…، تحت‌نظر قرار می‌دهد و ضمن ارائه مشاوره‌های پزشکی، درصورت نیاز می‌تواند آنها را به پزشکان متخصص ارجاع دهد. ضمن اینکه یک پزشک خانواده می‌تواند جمعیتی بین ۵۰۰ تا دو هزار و ۵۰۰ نفر را تحت پوشش قرار دهد.

برنامه پزشک خانواده در سه سطح اجرا می‌شود که در نخستین سطح آن، خدمات سلامتی اولیه در مراکز پزشکی و بهداشتی ارائه می‌شود. در سطح دوم، افراد مراقبت‌های تخصصی پزشکی را در مطب‌های پزشکان متخصص و بیمارستان‌ها دریافت می‌کنند. در سطح سوم، مراقبت‌های پزشکی در کلینیک‌ها و مراکز درمانی فوق‌ تخصصی ارائه می‌شود.

برنامه پزشک خانواده سال‌ها است در بسیاری از نظام‌های سلامت جهان اجرا شده و اکنون یک برنامه جاری در این کشورها است، اما در ایران به‌نظر می‌رسد از سطح ایده و آزمون و خطا فراتر نرفته است.

فراز و فرود پزشک خانواده در ایران

ایده اجرای طرح پزشک خانواده در دولت محمد خاتمی در ایران مطرح شد. در سال ۱۳۷۶ کمیته امداد امام‌خمینی(ره) طرح پزشک خانواده را در مقیاسی بسیار کوچک در میان مددجویان خود آغاز کرد و در سال ۱۳۷۸ نیز وزارت نفت این طرح را برای کارکنان صنعت نفت ایران به اجرا درآورد. هم‌زمان با وزارت نفت، مسعود پزشکیان، وزیر وقت بهداشت، آیین‌نامه اجرایی این طرح را آغازکرد و در سال ۱۳۸۳ به پایان رساند.

در سال ۱۳۸۴ و در روزهای پایانی دولت اصلاحات، پزشکیان اجرای طرح پزشک خانواده در روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر را آغاز کرد. در سال ۱۳۸۹ و در دولت دوم محمود احمدی‌نژاد، در پی تفاهم دو وزارتخانه بهداشت و تعاون، این طرح با یکسری تغییرات در سه استان سیستان‌وبلوچستان، چهارمحال‌وبختیاری و خوزستان برپایه نسخه معروف به ۰۱ پایه‌گذاری شد و با کمی تغییرات، اجرای نسخه ۰۲ به سه استان فارس، مازندران و سیستان‌وبلوچستان اعلام شد و مقدمات اجرایی آن در دانشگاه‌های تهران و شهیدبهشتی نیز مهیا شد.

 با آغاز ریاست‌جمهوری حسن روحانی اجرای پایلوت این طرح به دو استان فارس و مازندران محدود شد. این درحالی‌است که هم‌زمان این دولت طرح تحول سلامت را آغاز کرد. در سال ۱۴۰۲ و در زمان دولت ابراهیم رئیسی قرار شد این طرح با نام برنامه سلامت خانواده در ۵۹ شهر با جمعیت بالای ۲۰ هزار نفر اجرا شود.

 در سال ۱۳۸۹ علاوه‌بر وزارت بهداشت، سازمان تأمین اجتماعی نیز برنامه «پزشک امین» را آغاز کرد، چهار سال بعد و در سال ۱۳۹۳ این سازمان «نظام ارجاع داخلی» را که بخش مهمی از برنامه پزشک خانواده است؛ طراحی و اجرا کرد.

در این سال‌ها با وجود تکالیف قانونی مختلف و شعار دولت‌های مختلف، برنامه پزشک خانواده در سطح پایلوت باقی ماند. حال مسعود پزشکیان، که طرح پزشک خانواده را در شهرها و روستاهای زیر ۲۰ هزار نفر آغاز کرد، خود سکاندار دولت سیزدهم جمهوری اسلامی ایران شده و بر اجرای این طرح تأکید دارد و آن‌گونه‌که محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت، خبر داده، قرار است این طرح به‌زودی در سراسر ایران اجرا شود.

ظفرقندی با بیان اینکه تکلیف اجرای برنامه نظام ارجاع و پزشک خانواده، چهار دوره در برنامه‌های پنج‌ساله کشور دیده شده بود، اما به‌دلیل مشکلاتی انجام نشده است، گفت: «در این دوره بدون اغراق، صدها ساعت کار و جلسه کارشناسی برای انجام مقدمات برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار شده و در چندین جلسه نیز رئیس‌جمهور شخصاً حضور یافته است. البته قاعدتاً انجام این کار به میزان تأمین منابع نیز وابسته است. این موضوع را با دکتر پزشکیان هم مطرح کرده‌ام و ایشان هم به این موضوع باور دارد. در مجموع، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع جزو برنامه‌های اصلی دولت دکتر پزشکیان است؛ برنامه‌ای که خود در زمان تصدی وزارت بهداشت، آغازگر آن در روستاها بود.»

به‌گزارش ایسنا، وزیر بهداشت درباره شروط موفقیت این برنامه نیز گفت: «این برنامه زمانی موفق است که پرداختی‌ها به پزشک خانواده در سطح یک و همچنین پزشکی که بیمار در سطوح دو و سه به آنها ارجاع می‌شود، بموقع و سر ماه صورت گیرد؛ این شرط لازمه موفقیت برنامه است. بر همین اساس، برنامه‌ریزی‌هایمان به این سمت است که به‌تدریج و براساس منابعمان برنامه را شروع کنیم. ان‌شاءالله از همین ماه برنامه آغاز خواهد شد، اما به‌تدریج. به‌این‌ترتیب، در بخشی از تمام استان‌ها که آمادگی بیشتری به‌لحاظ شرایط نظام ارجاع الکترونیک دارد، کار را شروع می‌کنیم و به‌تدریج گسترش خواهیم داد.»

او درباره چگونگی ترغیب پزشکان برای ورود این برنامه نیز گفت: «هر پزشک براساس قراردادی مشخص وارد برنامه می‌شود و این قرارداد باید جذاب باشد، تأمین معیشتشان را به‌دنبال داشته باشد و پرداخت‌ها نیز براساس قرارداد و بموقع انجام شود. اگر کار این‌چنین پیش رود، مشکلی نخواهیم داشت.»

وزیر بهداشت درباره بودجه‌های پیش‌بینی‌شده برای اجرای برنامه در سال جاری گفت: «آنچه در بودجه است، روی کاغذ است و قاعدتاً ما براساس آن بودجه‌ و اعتباری که «تأمین» می‌شود، پیش می‌رویم. در مجموع، برای امسال اعتباری نزدیک به ۴۵ همت روی کاغذ در نظر گرفته شده است، اما مشخصاً آنچه تأمین و محقق می‌شود، مهم است.»

اجرای نگران‌کننده

اگرچه به‌گفته وزیر بهداشت، سرانجام پس از دو دهه قرار است طرح پزشک خانواده اجرا شود، اما به‌گفته یک استاد دانشگاه علوم‌پزشکی شهیدبهشتی، پرسش‌های متعددی درباره این طرح وجود دارد و باید پاسخ‌های مستندی به آنها داده شود تا بتوان این طرح را اجرا کرد.

«حمید سوری»،  با بیان اینکه چنانچه به پرسش‌های مطرح‌شده درباره برنامه پزشک خانواده به‌صورت مستند پاسخ داده نشود، اجرای این طرح با نگرانی‌های بسیار جدی همراه خواهد بود، گفت: «وزارت بهداشت باید نخست به این پرسش پاسخ دهد که منابع پایدار طرح پزشک خانواده با توجه به اوضاع اقتصادی متزلزل کشور از کجا تأمین می‌شود و چه تضمینی برای بقای این منابع وجود دارد؟ همچنین، باید مشخص شود پارادوکس «پزشک خانواده» و «تجارت پزشکی» را چگونه دیده و آن را حل می‌کند. ما نباید فراموش کنیم معاونت بهداشت متولی پزشک خانواده است و سطوح بالای خدمات تحت مدیریت معاونت درمان است، ضمن آنکه بسیاری از خدمات درمانی در دست وزارت بهداشت نیست و هر سازمانی سازوکار خود را برای این موضوع دارد.»

او با بیان اینکه انگلستان حدود ۶۰ سال تجربه شکل‌گیری پزشک خانواده را دارد و بسیاری از کارشناسان با آن آشنا هستند، گفت: «اگر از کشورهایی مانند انگلستان (که هنوز چالش‌هایی دارد و به‌صورت مرتب برنامه ریوایز می‌شود) الگو گرفته شده است، تفاوت‌های پزشک خانواده ایران با این کشورها مشخص باشد و چه مستندات علمی سیستماتیک برای این تغییرات دارد و اگر این «آش» دستپخت خود وزارت بهداشت است، پشتوانه نظری و تحقیقاتی آن کدام است؟ معیارهای ارزشیابی درونی و بیرونی عملکرد پزشک خانواده چه بوده و آیا آنچه مثلاً در گلستان انجام شده، توسط افراد مستقل ارزشیابی بیرونی شده‌ است یا خیر؟»

سوری ادامه داد: «اگر بیمه‌ها که ماهیت مدیریتی نسبتاً مستقلی دارند، خواسته یا ناخواسته با طرح همکاری نکنند، چه باید کرد؟ از سوی دیگر، ازآنجاکه نظام ارجاع در ایران مشکلات اساسی دارد و بسیاری نهادها و برخی پزشکان متخصص به‌دلیل تضاد منافع همکاری لازم را ندارند، چگونه این مشکل رفع می‌شود و راه‌حل مشخص آن چیست؟»

او همچنین پرسش دیگر مرتبط با برنامه پزشک خانواده را مسئله پزشکان طرح دانست و گفت: «با توجه به آموزش درمان‌محور پزشکی (آن‌هم در بیمارستان‌های تخصصی)، این نقیصه برای پزشکان شاغل در طرح چگونه حل می‌شود و آیا برنامه‌ای برای اصلاح نظام آموزش پزشکان عمومی وجود دارد؟ همچنین، مسئله عدالت در سلامت نیز در این برنامه بسیار مهم است؛ پس این پرسش وجود دارد که مسئله عدالت در سلامت و ارائه خدمات پزشک خانواده با توجه به توزیع ناعادلانه منابع و مسائل مستقیم و غیرمستقیم در مناطق مختلف کشور چگونه تأمین می‌شود و آیا سازوکاری برای نظارت بر این مسائل دیده شده است یا خیر؟»

سوری همچنین با اشاره به اجرای بدون مطالعه طرح تحول سلامت توسط دولت تدبیر و امید گفت: «پرسش نهایی در رابطه با اجرای طرح پزشک خانواده این است که آیا دولت بدون مطالعه کافی و باعجله دارد این طرح را در سطح کشور به اجرا درمی‌آورد و با اینکه تجربه استان‌های گلستان و مازندران و فارس بدون ارزشیابی بیرونی درست، توجیه لازم برای شروع طرح ندارد، بلای طرح تحول سلامت بر سر این طرح در نخواهد آمد؟»

پرسش‌هایی که سوری مطرح می‌کند قابل‌تأمل‌اند. از یک‌سو، هنوز وزارت بهداشت پاسخ مشخصی به این پرسش‌ها نداده و از سوی دیگر، به‌نظر می‌رسد با توجه به دغدغه شخص رئیس‌جمهور قرار است طرح هرچه زودتر اجرا شود. زمانی که دولت تدبیر و امید طرح تحول سلامت را اجرا کرد، مسعود پزشکیان در قامت نماینده مجلس حامی دولت از جمله منتقدین سرسخت این طرح بود و پرسش‌ها و نگرانی‌هایی مطرح کرد که چند سال پس از اجرای آن مشخص شد این نگرانی‌ها بحق بود. حال مسئولان دولت باید به نگرانی‌ها و پرسش‌ها پاسخ دهند تا پزشک خانواده به سرنوشت طرح تحول سلامت دچار نشود.