به گزارش سلامت نیوز مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به گستره فعالیت این سازمان گفت: در حال حاضر حدود ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و این خدمات در قالب چهار صندوق روستاییان، کارکنان دولت، سایر اقشار و بیمه همگانی ایرانیان ارائه می‌شود.

دکتر محمدمهدی ناصحی با بیان اینکه خدمات بیمه سلامت در بخش‌های دولتی و خصوصی با تفاوت‌های اندک در سراسر کشور ارائه می‌شود، افزود: سازمان بیمه سلامت با بیش از ۱۵۳ هزار مؤسسه طرف قرارداد در حال ارائه خدمات است و هر ساله دامنه پوشش‌ها، چه از نظر جمعیت و چه از نظر خدمات دارویی و پزشکی، توسعه پیدا می‌کند.

وی تأکید کرد: یکی از افتخارات مهم نظام سلامت، بیمه رایگان پنج دهک نخست جامعه است؛ موضوعی که هم دولت و هم مجلس بر آن تأکید دارند تا اقشار کم‌درآمد با دغدغه مالی کمتری به خدمات درمانی دسترسی داشته باشند.

کاهش پرداخت از جیب مردم؛ مأموریت قانونی بیمه سلامت

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به مأموریت قانونی این سازمان اظهار کرد: مدیریت و کاهش پرداخت از جیب مردم از وظایف اصلی بیمه سلامت است و بر همین اساس، پنج دهک اول جامعه به‌صورت کاملاً رایگان بیمه می‌شوند و در دهک‌های بالاتر نیز سهم پرداخت دولت متناسب با وضعیت اقتصادی افراد متفاوت است.

به گفته ناصحی، این سیاست با هدف افزایش عدالت در سلامت و کاهش فشار اقتصادی بر خانوارها دنبال می‌شود.

صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج؛ فراتر از بیمه پایه

وی در ادامه به اقدامات حمایتی ویژه بیماران اشاره کرد و گفت: یکی از مهم‌ترین برنامه‌های سازمان بیمه سلامت، ایجاد صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج است که بیماران نادر نیز تحت پوشش آن قرار دارند.

به گفته مدیرعامل بیمه سلامت، تاکنون نزدیک به سه میلیون نفر در سامانه‌های این سازمان نشان‌دار شده‌اند و خدماتی دریافت می‌کنند که فراتر از تعهدات معمول بیمه پایه است.

ناصحی تصریح کرد: در بیماری‌هایی مانند سرطان، ام‌اس، هموفیلی و سایر بیماری‌های مزمن، سطح حمایت مالی بیمه سلامت به‌مراتب بالاتر از بیمه پایه در نظر گرفته شده است. این خدمات شامل بیمه‌شدگان سایر صندوق‌ها از جمله تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح نیز می‌شود.

گسترش پوشش بیماری‌های صعب‌العلاج

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به توسعه دامنه بیماری‌های تحت پوشش گفت: در ابتدای اجرای این طرح، حدود ۱۰۶ گروه بیماری در فهرست صعب‌العلاج قرار داشت، اما این عدد اکنون به بیش از ۱۳۰ گروه بیماری رسیده که در مجموع نزدیک به ۲۶۰ عنوان بیماری را شامل می‌شود. وی افزود: معیار انتخاب بیماری‌ها، میزان هزینه‌بر بودن و اهمیت آن‌ها در نظام سلامت بوده است.

پیشگامی بیمه سلامت در نسخه الکترونیک

ناصحی با اشاره به حرکت نظام سلامت به سمت دیجیتال‌سازی گفت: نظام الکترونیک سلامت یکی از محورهای جدی فعالیت بیمه سلامت است و این سازمان از پیشگامان اجرای نسخه الکترونیک در کشور محسوب می‌شود.

به گفته وی، در حال حاضر بیش از ۶۰ سامانه اصلی در فرآیند ارائه خدمات بیمه سلامت فعال هستند و بخش عمده خدمات به‌صورت الکترونیکی انجام می‌شود.

مدیرعامل بیمه سلامت خاطرنشان کرد: هدف نهایی، به‌روزرسانی سامانه‌ها و کاهش نیاز مردم به مراجعات حضوری است تا فرآیند دریافت خدمات ساده‌تر و سریع‌تر انجام شود.

ورود بیمه سلامت به حوزه پیشگیری

وی با تأکید بر رویکرد نوین بیمه سلامت گفت: برای نخستین‌بار در میان بیمه‌های پایه کشور، موضوع پیشگیری به‌صورت جدی در دستور کار قرار گرفته است.

ناصحی افزود: ما معتقدیم اگرچه درمان وظیفه اصلی بیمه‌هاست، اما حفظ سلامت بیمه‌شدگان اهمیت بیشتری دارد و نباید صرفاً به درمان بیماری‌ها اکتفا کرد.

بر همین اساس، بیمه سلامت وارد حوزه پیشگیری سطح چهارم شده است؛ حوزه‌ای که نقش مهمی در سلامت فرد و جامعه دارد و این برنامه هم‌اکنون به‌صورت پایلوت در استان‌هایی مانند کرمان و سیستان و بلوچستان در حال اجراست.

مصرف بی‌رویه دارو؛ زنگ خطری جدی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با هشدار نسبت به مصرف بالای دارو در کشور گفت: مصرف دارو در ایران بالاتر از استانداردهای جهانی است و این موضوع نیازمند مدیریت جدی است.

وی تأکید کرد: برخی داروها به دلیل تداخل‌های دارویی نه‌تنها مفید نیستند بلکه می‌توانند برای بیمار مضر باشند و باید با ابزارهای بیمه‌ای این روند کنترل شود.

برنامه هفتم و تمرکز بر خودمراقبتی

ناصحی با اشاره به ظرفیت‌های برنامه هفتم توسعه گفت: در بند «چ» این برنامه، بر موضوعاتی مانند ورزش، تغذیه و خودمراقبتی تأکید ویژه‌ای شده و بیمه سلامت در نظر دارد در این حوزه‌ها سرمایه‌گذاری مؤثری انجام دهد.

وی یادآور شد: بسیاری از بیماری‌ها از دهه‌ها قبل شکل می‌گیرند و اگر مداخلات پیشگیرانه به‌موقع انجام شود، می‌توان از بروز آن‌ها جلوگیری کرد. این برنامه با همکاری معاونت بهداشت وزارت بهداشت طراحی شده و مراحل نهایی تأیید را طی می‌کند.

مشوق‌های بیمه‌ای برای ارائه‌دهندگان و بیمه‌شدگان

مدیرعامل بیمه سلامت افزود: در جلسه اخیر شورای عالی بیمه، این برنامه مورد تأیید قرار گرفته و مشوق‌هایی برای بیمه‌شدگان و ارائه‌دهندگان خدمت پیش‌بینی شده است تا اجرای طرح‌های مرتبط با سلامت تسهیل شود. وی تأکید کرد: هدف این است که بیمه‌های پایه بتوانند در موضوعات کلیدی سلامت جامعه نقش فعال‌تری ایفا کنند.

حمایت از جوانی جمعیت و درمان ناباروری

ناصحی در بخش دیگری از سخنان خود به اقدامات بیمه سلامت در حوزه جمعیت اشاره کرد و گفت: در حال حاضر ۱۴۱ مرکز درمان ناباروری با سازمان بیمه سلامت قرارداد دارند و بیش از ۱۳۰ هزار زوج نابارور در سامانه‌های این سازمان ثبت‌نام کرده و خدمات دریافت کرده‌اند. به گفته وی، میزان پوشش بیمه‌ای درمان ناباروری ۹۰ درصد در مراکز دولتی و ۷۰ درصد در مراکز خصوصی است.

پوشش خدمات سلامت روان

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین از توسعه خدمات سلامت روان خبر داد و گفت: از حدود یک سال و نیم گذشته، ۶ خدمت مهم در حوزه سلامت روان تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. وی افزود: در حوزه روانشناسی فردی و اجتماعی با مراکز متعددی قرارداد منعقد شده و تاکنون بیش از ۱۳۰ هزار نفر در این بخش نشان‌دار شده‌اند.

چالش بودجه‌ای بیمه سلامت در سال آینده

ناصحی با اشاره به بررسی بودجه در مجلس گفت: سازمان بیمه سلامت جمعیت گسترده‌ای از اقشار آسیب‌پذیر را تحت پوشش دارد و طبق قانون، دولت باید ۱۰۰ درصد منابع مالی این صندوق‌ها را تأمین کند، در حالی که در حال حاضر حدود ۸۰ درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شود.

وی افزود: بودجه‌ای که برای حوزه سلامت در نظر گرفته شده حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان است، در حالی که طبق قانون این رقم باید حداقل دو برابر شود. مدیرعامل بیمه سلامت تأکید کرد: برای ارائه مطلوب خدمات در سال آینده، منابع سازمان باید به حدود ۱۸۰ هزار میلیارد تومان برسد.

بدهی انباشته ۸۳ همتی بیمه سلامت

وی با اشاره به وضعیت مالی سازمان گفت: طی دو سال اخیر، بدهی انباشته بیمه سلامت به حدود ۸۳ هزار میلیارد تومان رسیده که این رقم در کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز مورد تأیید قرار گرفته است. ناصحی ابراز امیدواری کرد که با همراهی مجلس و دولت، این بدهی‌ها به مؤسسات طرف قرارداد پرداخت شود تا روند ارائه خدمات با سرعت و کیفیت بیشتری ادامه پیدا کند.

ضرورت تأمین کامل منابع در بودجه ۱۴۰۵

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: بودجه سال ۱۴۰۵ جدا از بدهی‌های انباشته است و طبق قانون باید حدود ۱۸۲ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان برای بیمه سلامت در نظر گرفته شود. وی افزود: با توجه به دستور رئیس‌جمهور مبنی بر تأمین کامل منابع قانونی، امیدواریم این اعتبارات به‌طور کامل تخصیص یابد تا سازمان بیمه سلامت بتواند پرداخت‌ها را به‌موقع انجام داده و خدمات پایدار به مردم ارائه کند.

اجرای بند «چ» برنامه هفتم؛ پیشگیری وارد فاز اجرایی شد

در ادامه نشست خبری، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران به پرسشی درباره آخرین وضعیت تفاهم‌نامه «خودمراقبتی و ارتقای سواد سلامت» با معاونت بهداشت وزارت بهداشت پاسخ داد و گفت: حدود سه ماه پیش این تفاهم‌نامه منعقد شد و اجرای آن اکنون وارد مرحله عملیاتی شده است.

دکتر محمدمهدی ناصحی با اشاره به بند «چ» ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم توسعه اظهار کرد: این بند قانونی با پیشنهاد سازمان بیمه سلامت در برنامه هفتم گنجانده شد و بر اساس آن، بیمه‌های پایه مکلف‌اند حداقل پنج درصد از اعتبارات سالانه خود را به حوزه پیشگیری و ارتقای سلامت جامعه اختصاص دهند. وی تأکید کرد: ما خودمان اصرار داریم این بند به‌طور کامل اجرا شود، چراکه برای نخستین‌بار مسیر مشخصی برای ورود بیمه‌ها به حوزه پیشگیری ترسیم شده است.

تصویب شیوه‌نامه پیشگیری در شورای عالی بیمه

مدیرعامل بیمه سلامت با اشاره به روند تدوین دستورالعمل‌ها گفت: از آنجا که این اقدام برای نخستین‌بار در نظام بیمه‌ای کشور انجام می‌شود، تدوین شیوه‌نامه آن زمان‌بر بود، اما هفته گذشته در شورای عالی بیمه به تصویب رسید. به گفته ناصحی، با این مصوبه عملاً اجازه اجرای رسمی برنامه‌های پیشگیری صادر شده و مسیر قانونی آن فراهم آمده است.

وی افزود: در برخی حوزه‌ها پیش از این نیز از منابع دیگر اقدامات پیشگیرانه انجام شده بود، اما اکنون دستورالعمل مشخص در حال طی مراحل نهایی ابلاغ است.

خودمراقبتی؛ مهم‌ترین دستاورد این دوره بیمه سلامت

ناصحی «خودمراقبتی» را نخستین محور اجرایی این برنامه عنوان کرد و گفت: در این زمینه با معاونت بهداشت به جمع‌بندی رسیده‌ایم و بخش زیادی از کارهای فنی انجام شده است. به گفته وی، سامانه خودمراقبتی در حال طراحی و اتصال به سامانه اصلی سلامت کشور است و خدمات بر پایه بستر دیجیتال ارائه خواهد شد.

مدیرعامل بیمه سلامت تصریح کرد: با توجه به توسعه خدمات الکترونیک، تلاش کرده‌ایم بسیاری از فرآیندها به‌صورت غیرحضوری انجام شود و در مراحل بعدی، برنامه‌های خانواده‌محور و جامعه‌محور نیز به آن افزوده خواهد شد. وی افزود: طراحی مشوق‌ها برای بیمه‌شدگان و ارائه‌دهندگان خدمت نیز انجام شده و اجرای عملی برنامه در سطح پیشگیری آغاز شده است. آمارهای دقیق‌تر در ماه‌های آینده از سوی کارشناسان سازمان ارائه خواهد شد.

بودجه صندوق بیماران خاص در سال ۱۴۰۵

در بخش دیگری از نشست، مدیرعامل بیمه سلامت درباره بودجه صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج در سال ۱۴۰۵ گفت: پیشنهاد سازمان بیمه سلامت برای این صندوق حداقل ۲۸ هزار میلیارد تومان است. وی تأکید کرد: با توجه به افزایش هزینه‌های درمان بیماران نادر و صعب‌العلاج، این میزان اعتبار حداقلی است و پاسخگوی تمام نیازها نخواهد بود.

تاخیر در پرداخت مطالبات؛ نتیجه رشد شدید هزینه‌ها

ناصحی در پاسخ به پرسشی درباره مطالبات داروخانه‌ها و مراکز طرف قرارداد اظهار کرد: طی چهار سال گذشته پرداخت‌های سازمان تقریباً به‌روز بود، اما افزایش ناگهانی هزینه‌ها شرایط را تغییر داد. به گفته وی، میانگین پرداخت ماهانه سازمان از ۴.۵ همت به حدود ۱۰.۶ همت رسیده که رشد بسیار سنگینی محسوب می‌شود و همین موضوع موجب تأخیر در پرداخت مطالبات شده است.

آخرین وضعیت پرداخت به مراکز درمانی

مدیرعامل بیمه سلامت با تشریح آخرین وضعیت پرداخت‌ها گفت: مطالبات داروخانه‌های خصوصی تا پایان مردادماه پرداخت شده است، پرداخت مطالبات پزشکان تا خردادماه انجام شده، در بخش مراکز دولتی، مطالبات تا اردیبهشت پرداخت شده و بخشی از خرداد در حال پرداخت است و مراکز دیالیز و برخی مراکز خاص نیز تا حدود مردادماه تسویه شده‌اند. وی افزود: حتی در صورت تخصیص ۱۵ همت اعتبار تا پایان سال، این مبلغ برای پوشش حجم بدهی‌ها کفایت نمی‌کند و به همین دلیل درخواست ما تأمین منابع خارج از سقف اعتبارات مصوب است تا بتوانیم بدهی مؤسسات را تسویه و در سال آینده جبران کنیم.

تعرفه‌های پزشکی؛ افزایش بدون منابع امکان‌پذیر نیست

ناصحی درباره گمانه‌زنی‌ها پیرامون افزایش تعرفه‌های پزشکی گفت: تعرفه‌ها هنوز به تصویب نهایی نرسیده‌اند و صرفاً پیشنهادهایی از سوی شورای عالی بیمه ارائه شده است. وی تأکید کرد: افزایش تعرفه باید منطقی و متناسب با ارائه خدمت باشد، اما بدون تأمین منابع مالی، امکان اجرای آن برای بیمه‌ها وجود ندارد. به گفته مدیرعامل بیمه سلامت، تاکنون عدد نهایی تعرفه‌ها در دولت تصویب نشده است.

افزایش قیمت دارو و تلاش برای کاهش پرداخت از جیب مردم

وی در ادامه با اشاره به افزایش قیمت داروها گفت: بر اساس آخرین ابلاغ سازمان غذا و دارو، ۵۱۹ قلم دارو مشمول افزایش قیمت شده‌اند که حدود سه هفته پیش در سامانه‌های بیمه‌ای اعمال شد. ناصحی افزود: در این مرحله، سهم پرداختی بیمه سلامت افزایش یافت تا فشار مالی کمتری به مردم وارد شود.

وی تصریح کرد: این اقدام با هدف کاهش پرداخت از جیب بیماران انجام شد، اما اگر افزایش قیمت‌های جدیدی اعمال شود، سازمان بیمه سلامت بدون تأمین منابع جدید توان جبران آن را نخواهد داشت و در این صورت هزینه‌ها به مردم منتقل می‌شود.

پوشش نسخه‌های گران‌قیمت تا کجا ادامه دارد؟

مدیرعامل بیمه سلامت درباره نسخه‌هایی که هزینه آن‌ها از چند هزار تومان به چند میلیون تومان رسیده گفت: بیمه سلامت در حال حاضر ۶۰ تا ۷۰ درصد هزینه نسخه‌ها را پوشش می‌دهد که نسبت به سایر بیمه‌ها سهم بالاتری است. وی افزود: این اقدام انجام شده، اما با منابع فعلی امکان افزایش هم‌زمان پوشش بیمه‌ای متناسب با رشد قیمت دارو وجود ندارد.

دهک‌های یک تا پنج همچنان رایگان بیمه می‌شوند

ناصحی در پاسخ به پرسشی درباره دهک‌بندی افراد گفت: دهک‌های یک تا پنج به‌صورت کاملاً رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند و این موضوع در برنامه هفتم توسعه نیز تثبیت شده است. وی توضیح داد: اطلاعات دهک‌ها از وزارت رفاه دریافت می‌شود و افراد مشمول بدون مراجعه حضوری بیمه می‌شوند و پیامک اطلاع‌رسانی دریافت می‌کنند.

هشدار نسبت به پیامدهای عدم تخصیص بودجه

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره پیامدهای احتمالی عدم تخصیص کامل بودجه هشدار داد و گفت: در صورت تأمین نشدن منابع، تأخیر در پرداخت مطالبات افزایش می‌یابد و ممکن است برخی مراکز درمانی به دلیل طولانی شدن بدهی‌ها قرارداد خود را لغو کنند. وی تأکید کرد: در چنین شرایطی بیشترین آسیب متوجه بیمه‌شدگان خواهد بود و نباید اجازه داد نظام ارائه خدمت دچار اختلال شود.

ضرورت منابع پایدار برای بیمه‌های سلامت

ناصحی در پایان با اشاره به موضوع منابع مالی پایدار گفت: سازمان‌های بیمه‌گر سلامت باید مانند سایر ارکان اثرگذار در سلامت جامعه، منابع پایدار و قابل اتکا داشته باشند. وی افزود: در مقطعی منابع بیمه سلامت از محل هدفمندی یارانه‌ها تأمین می‌شد که در سال نخست موفق بود، اما در سال‌های بعد به‌دلیل کرونا و کاهش منابع با مشکل مواجه شد و دوباره به بودجه عمومی دولت بازگشت.

مدیرعامل بیمه سلامت تصریح کرد: بخش عمده بودجه عمومی از مالیات مردم تأمین می‌شود، اما هنوز منبع اختصاصی و مشخصی برای نهادی مانند بیمه سلامت که نیمی از جمعیت کشور را پوشش می‌دهد، تعریف نشده است. وی خاطرنشان کرد: پیشنهاد ما این است که سازمان بیمه سلامت ردیف پایدار و مشخصی در بودجه داشته باشد تا منابع آن در میان اعتبارات عمومی گم نشود.