در آستانه انتخاب کابینه چهاردهم و معرفی وزرای پیشنهادی به مجلس، کارشناسان سلامت به ریشه‌یابی مشکلات موجود در حوزه بهداشت و درمان پرداخته‌اند. بخشی از مشکلات این حوزه مربوط به ضعف‌ها و شکست‌های ساختاری و مدیریتی است که از چشم عموم مردم پنهان مانده اما آنچه برای شهروندان، ملموس و قابل رویت است، اعتراضات خانواده بیماران و کادر درمان بیمارستان‌های دولتی و آموزشی طی دو سال اخیر، نایاب شدن اقلام مصرفی و تجهیزات پزشکی و حتی برخی اقلام دارویی است که این کمبودها، نتیجه مستقیم حذف ارز ترجیحی دارو و تجهیزات پزشکی و کمبود منابع و بودجه و سوءمدیریت منابع است .

طی دو سال اخیر، کمبودها در بیمارستان‌های دولتی و آموزشی که با بودجه دولت تغذیه می‌شوند، به حدی رسید که در دفعات بسیار، مراکز درمانی به دلیل ناتوانی مالی ناچار شده‌اند نسخه به دست خانواده بیماران بدهند تا اقلام و داروهای مورد نیاز بیمارشان را تهیه کرده و به بیمارستان بیاورند آن هم در حالی که طبق بخشنامه‌های سنواتی وزارت بهداشت، الزام همراهان بیماران برای تامین دارو و اقلام مصرفی بیمارستانی، تخلف است .

محمد شریفی مقدم؛ دبیرکل خانه پرستار که بیش از 30 سال در بیمارستان‌های آموزشی سابقه پرستاری دارد و از رویکرد متفاوت دولت‌های این سه‌دهه برای حل مسائل نظام سلامت و ریشه مشکلات موجود باخبر است، در گفت‌وگو با « اعتماد » می‌گوید: « در دولت یازدهم، سهم سلامت از تولید ناخالص ملی به 9‌درصد افزایش یافت و از سال 1393 با اجرای طرح تحول سلامت، پول کلانی به تمام بخش‌های بیمارستانی تزریق شد که نتیجه این اتفاق، کاهش قابل توجه هزینه درمان از جیب مردم بود به گونه‌ای که در بسیاری موارد، هزینه درمان بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی، رایگان و صفر می‌شد یا حداکثر سهم بیمار از هزینه بیمارستان، 10 درصد از مجموع هزینه درمان بود . نقطه مقابل وضع آن ایام، شرایط امروز است .

البته در این دو سال ، داروهای حیاتی و لازمه حفظ حیات بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی، با کمبود مواجه نبوده چون نوع بیمارستانی این داروها، اتفاقا ارزان است و بیمارستان دولتی برای تامین این داروها با مشکل خاصی مواجه نیست . مشکل مربوط به تامین اقلامی غیر از داروهای حیاتی است . هزینه درمان از جیب مردم چطور افزایش می‌یابد ؟

وقتی بیمارستان، بودجه‌ای برای خرید دارو و تجهیزات (غیر از داروی حیاتی) ندارد، تامین اقلام مصرفی را به همراه بیمار واگذار می‌کند و حتی اگر بیمار بستری در بیمارستان، به داروی گران‌قیمت یا وارداتی و از جمله داروهای شیمی درمانی یا داروهای خاص نیاز داشته باشد، در این موارد هم بیمارستان‌های دولتی توان تامین این داروها را ندارند و از همراهان بیمار می‌خواهند که این داروها را تهیه کرده و در ایام بستری بیمارشان به بیمارستان تحویل دهند . با چنین وضعی، پرداخت از جیب مردم اضافه شده و هزینه درمان حتی در بیمارستان دولتی هم گران‌تر می‌شود . »

وضعیتی که مورد اشاره دبیرکل خانه پرستار قرار گرفته، تابعی از بی‌پولی دانشگاه‌های علوم پزشکی است چرا که بیمارستان‌های آموزشی زیرمجموعه این دانشگاه‌ها هستند و بودجه گردش کار و اعتبارات عمومی این بیمارستان‌ها باید توسط دانشگاه‌های علوم پزشکی پرداخت شود اما دانشگاه‌ها هم پول و بودجه‌شان را باید از دولت بگیرند و بنابراین، دلیل اصلی انباشت مشکلات مالی بیمارستان‌های دولتی و آموزشی ظرف دو سال اخیر این است که دولت پولی به دانشگاه‌ها نمی‌داده و به همین دلیل، گذران امور بیمارستان‌های زیرمجموعه دانشگاه‌ها هم به بدترین وضع طی دو دهه اخیر رسیده به گونه‌ای که نه تنها درمان بیماران با مشکلات جدی مواجه شده، پرداخت حقوق و کارانه به پزشکان و پرستاران این مراکز درمانی هم تعویق‌های طولانی داشته که این مشکل هم، ترک کار و استعفا و چند شغله شدن کادر درمان را رقم زده است .

شریفی مقدم البته اشاره دارد که تمام مشکلات متوجه بی‌پولی دولت نبوده بلکه سوءمدیریت منابع در این دو سال یکی از دلایل مهم بروز مشکلات متعدد در مراکز درمانی آموزشی و وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی است به این معنا که حتی اگر میزان اعتبارات هم در دوره‌ای متناسب با مخارج بیمارستان‌ها بوده، مدیریت نامتناسب و اولویت‌دهی‌های اشتباه، باعث هدررفت این اعتبارات شده است .

« فرض کنید که در یک شهرستان کوچک، یک بیمارستان 35 تختخوابی افتتاح می‌کنند که تنها بخش‌های این بیمارستان، بخش اطفال و بخش داخلی است و برای چنین بیمارستانی دستگاه ونتیلاتور می‌خرند در حالی که دستگاه ونتیلاتور، مخصوص بیمارستان‌هایی است که حتما مجهز به بخش ICU و بیهوشی باشند در حالی که این بیمارستان 35 تختخوابی، هیچ کدام از این بخش‌ها را ندارد . امروز بسیاری از دستگاه‌های ‌ام‌آرای در بیمارستان‌هایی مستقر شده که حتی نیروی متخصص برای استفاده از این دستگاه ندارند در حالی که پول خرید این دستگاه ‌ام‌آرای می‌توانست برای اقلام مصرفی و ضروری بیماران خرج شود .

مستقر کردن چنین تجهیزات گران قیمتی در بیمارستانی که حتی نیروی متخصص ندارد، نمونه بارز دور ریختن منابع است چون تکنولوژی، دایم به روز می‌شود و دستگاه استفاده نشده هم مستهلک می‌شود در حالی که ضمانتش هم باطل شده است. البته این هدر رفت منابع گاهی به دلیل رانت خرید این دستگاه‌ها اتفاق افتاده است . دستگاه‌های پت اسکن که از دهه 1380 وارد کشور شد را ردیابی کنید و ببینید رانتش به چه کسانی می‌رسد .

نظارت بر دانشگاه‌های علوم پزشکی از حوزه دیوان محاسبات و سازمان بازرسی کل کشور خارج شده و بنابراین، هیچ کسی نمی‌داند اعتبارات تزریق شده به دانشگاه‌های علوم پزشکی، چگونه خرج می‌شود که این اتفاق، مصداق روشن از فقدان شفافیت است.

البته در دولت‌های یازدهم و دوازدهم هم مواردی از این سوءمدیریت و دورریز منابع را شاهد بودیم چنان‌که در دهه 1390، تعداد زیادی تجهیزات گران‌قیمت وارداتی برای بیمارستان‌ها خریداری شد که دلیل اصلی برخی از این خریدها، رانت واردات بود . در دوره شیوع کرونا، سازمان بهداشت جهانی پولی به ایران داد اما این پول به جای تامین دستکش و ماسک و تجهیزات محافظتی برای کادر درمان، صرف خرید ‌ام‌آرای و اقلام غیر ضروری شد چون این تجهیزات و اقلام گران‌قیمت وارداتی، رانت داشت . بارزترین مثال رانت را هم دو سال قبل در ساخت بیمارستان مهدی در جوار بیمارستان امام (شهر تهران) شاهد بودیم . ساختمانی که به تخت و تجهیزات گران‌قیمت هم مجهز شده اما هنوز بسیاری از بخش‌های این بیمارستان قابل بهره‌برداری نیست چون نیروی پرستاری ندارد . بیمارستان مهدی، نمونه بارز رانت ساختمان‌سازی است .»

شریفی مقدم ابراز امیدواری می‌کند که رییس‌جمهور جدید با توجه به شعارهایی که درباره اصلاح نظام مدیریت منابع و انتقاد از فقدان عدالت و شفافیت و مشارکت جمعی و خرد جمعی و پاکدستی در نظام سلامت داشته، بتواند به روند نامیمون رانت خواری در وزارت بهداشت پایان بدهد و در توضیح خوش‌بینی آمیخته با تردید خود می‌گوید: «حضور آقای پزشکیان در راس قوه مجریه، یک فرصت برای اصلاح مشکلات نظام سلامت است چون ایشان، هم رییس دانشگاه علوم پزشکی بوده و مشکلات دانشگاه را می‌شناسد و هم وزیر بهداشت بوده و مشکلات اجرایی وزارت بهداشت را می‌شناسد و هم چند دوره نماینده مجلس بوده و درد مردم را می‌شناسد. من در دوره وزارت آقای پزشکیان، با ایشان کار کردم .

ایشان، انسان سلیم‌النفس و پاک و شجاعی است . آن زمان، سازمان نظام پرستاری به تازگی تشکیل شده بود. ما به نمایندگی از جامعه پرستاری نزد ایشان رفتیم و نسبت به اختلاف پرداخت کارانه پزشکان و پرستاران اعتراض کردیم . ایشان حرف ما را شنید و گفت برای حل این مشکل چه پیشنهادی دارید ؟

گفتیم در حال حاضر، سهم پزشکان از کارانه 65 درصد تا 70 درصد ولی سهم گروه‌های غیر پزشکی 20 درصد است و ما می‌خواهیم این سهم به 25 درصد برسد . ایشان با پیشنهاد ما موافقت کرد و این پیشنهاد را در شورای روسای دانشگاه‌ها مطرح کرد ولی اعضای شورا با این تغییر مخالفت و تهدید کردند که در صورت افزایش کارانه پرستاران، بیمارستان‌ها را تعطیل خواهند کرد .

یادم هست که آقای پزشکیان در دوره وزارتش برای اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده، گروهی را به انگلستان اعزام کرد تا آموزش ببینند و همان آموزش‌ها را در ایران اجرایی کنند . نظام NHS انگلیس، پیشرفته‌ترین نظام عمومی سلامت در جهان است . در چارچوب این نظام، هر بیمار باید در ابتدا به تیم ارجاع مراجعه کند؛ تیمی شامل پزشک و پرستار و روان‌شناس و سپس به سطوح تخصصی‌تر ارجاع شود . امروز 20 سال از اعزام تیم ایرانی به انگلستان می‌گذرد ولی مخالفان صاحب قدرت، هنوز اجازه به اجرای نظام ارجاع در ایران نمی‌دهند آن هم به این دلیل که در نظام ارجاع، همه‌چیز سر جای خودش قرار می‌گیرد . »

اعتراضات بیماران، پزشکان، پرستاران، صاحبان داروخانه‌ها و دست‌اندرکاران صنعت دارو طی دو سال اخیر عامل مهمی بود که مجلس یازدهم را واداشت در چند نوبت و طی بررسی‌های میدانی و تحقیقی، این اعتراضات را ریشه‌یابی کند . گزارش‌های مجلس هم بر یک نکته تاکید داشت؛ سوءمدیریت به عنوان دلیل اصلی چالش‌های نظام سلامت . البته مسوولان وزارت بهداشت هر بار در قبال گزارش‌های مجلس مدعی بودند که کمبود بودجه و بی‌جواب گذاشتن درخواست وزارت بهداشت برای سربه سر کردن اعتبارات و مخارج، دلیل بخش زیادی از این مشکلات است .

شریفی مقدم در تحلیل چرایی گسترده شدن دامنه اعتراضات دریافت‌کنندگان و ارایه‌دهندگان خدمات درمانی می‌گوید: « حاکمیت موظف به تامین سلامت است و ابزار تامین سلامت باید توسط وزارت بهداشت فراهم شود . وزارت بهداشت موظف به تامین تجهیزات و امکانات درمانی و تامین نیروی انسانی شامل پزشک و پرستار است اما این وظایف به درستی انجام نشده چنان‌که امروز، بیماران از خدماتی که دریافت می‌کنند ناراضی‌اند و خسارت می‌بینند و می‌میرند . مرگ بیماران به دلیل مشکلات نظام سلامت را ما پرستاران شاهدیم در حالی که مردم فکر می‌کنند این بیماران به مرگ طبیعی فوت کرده‌اند ولی ما پرستاران می‌دانیم که اگر بسیاری از مشکلات حوزه سلامت و مساله کمبود پزشک و پرستار و دارو و تجهیزات حل می‌شد، این بیماران زنده می‌ماندند. امروز، هم مردم به عنوان دریافت‌کننده خدمت و هم پزشک و پرستار و داروساز به عنوان ارایه‌دهنده خدمت، ناراضی هستند و البته این نارضایتی‌ها، نتیجه سوءمدیریت است .

وزارت بهداشت مدعی است که دلیل این مشکلات، کمبود پول و مشکلات اقتصادی است در حالی که طبق اطلاعاتی که اخیرا به دست من رسیده، گویا سالانه 750 هزار میلیارد تومان گردش پول در نظام سلامت داریم در حالی که این میزان گردش پول، منحصر به منابع پرداختی دولت نبوده بلکه 250 هزار میلیارد تومان از این رقم، اعتبارات دولتی و 500 هزار میلیارد تومان، هزینه پرداختی از جیب مردم است . سهم دوبرابری پرداخت از جیب مردم در مقابل سهم اعتبارات دولتی در حالی است که در کشورهای پیشرفته اروپایی و همچنین در کشور انگلیس پرداخت هزینه درمان از جیب مردم به 20 درصد و 30 درصد کاهش یافته ولی در ایران ما شاهدیم که پرداخت از جیب مردم به 70 درصد و 80 درصد افزایش یافته که البته این افزایش هم ناشی از اجبار به خرید داروی با قیمت آزاد و پرداخت ویزیت بخش خصوصی و الزام به خرید اقلام مصرفی بیمارستانی از بازار آزاد برای بیماران بستری است .

این گردش پول در نظام سلامت در حالی است که نظارت بر دانشگاه‌های علوم پزشکی از حوزه دیوان محاسبات و سازمان بازرسی کل کشور خارج شده و بنابراین، هیچ کسی نمی‌داند اعتبارات تزریق شده به دانشگاه‌های علوم پزشکی، چگونه خرج می‌شود که این اتفاق، مصداق روشن از فقدان شفافیت است. امروز در نظام سلامت، حتی شاهد عدالت هم نیستیم چون فرد بی‌پول ناچار است به بیمارستان دولتی مراجعه کند اما فرد پولدار امکان مراجعه به بیمارستان خصوصی هم دارد . »

مستقر کردن چنین تجهیزات گران قیمتی در بیمارستانی که حتی نیروی متخصص ندارد، نمونه بارز دور ریختن منابع است چون تکنولوژی، دایم به روز می‌شود و دستگاه استفاده نشده هم مستهلک می‌شود در حالی که ضمانتش هم باطل شده است. البته این هدر رفت منابع گاهی به دلیل رانت خرید این دستگاه‌ها اتفاق افتاده است . دستگاه‌های پت اسکن که از دهه 1380 وارد کشور شد را ردیابی کنید و ببینید رانتش به چه کسانی می‌رسد .

دبیرکل خانه پرستار، مبدا بروز مشکلات نظام سلامت را از دهه 1370 و از زمان ادغام آموزش پزشکی در بهداشت و درمان و تغییر ساختار وزارت بهداری به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌داند؛ از همان زمانی که نظام «فی‌فور سرویس » و تعیین کارانه و تعرفه به ازای خدمات گروه پزشکی رواج پیدا کرد که این نظام به تعبیر بسیاری از کارشناسان حوزه سلامت، یک نظام پزشک محور بود که با تعیین منافع مشخص برای پزشکان، تبعیض را در گروه ارایه‌دهنده خدمات و بین پزشکان و پرستاران و گروه پیراپزشکان دامن زد .

شریفی مقدم می‌گوید: « در دنیا، وزارت بهداشت، درمان و «آموزش پزشکی، هیچ نمونه‌ای جز در ایران ندارد چون در تمام کشورها، آموزش پزشکی از بهداشت و درمان جداست . ادغام آموزش پزشکی با بهداشت و درمان هم یک مصداق از تاثیرگذاری مافیاست چون تا پیش از این اتفاق و در زمان فعالیت وزارت بهداری، دو گروه بیمارستان، شامل بیمارستان‌های دانشگاهی و بیمارستان‌های تامین اجتماعی در کشور داشتیم که در این بیمارستان‌ها، دستیار پزشکی (رزیدنت) فقط یک دانشجوی در حال آموزش و با کمترین دامنه مسوولیت بود و مسوولیت درمان بیمار به استاد سپرده می‌شد .

بعد از اجرای نظام فی‌فور سرویس، آموزش پزشکی به وظایف وزارت بهداشت اضافه شد و نتیجه این ادغام، وضع امروز است که در بیمارستان‌های دولتی، به دنبال کم‌رنگ شدن مقوله آموزش به دلیل حضور نداشتن استادان در بیمارستان‌ها، بار جراحی‌ها و درمان بیماران بر دوش دستیاران پزشکی تحمیل شده و البته این دستیاران، در غیاب حضور استادان باید در فضای مجازی و اینترنت به دنبال روش عملی درمان باشند که نتیجه اصلی این وضع، خسارت جانی برای بیماران و البته سنگینی بار وظایف برای دستیاران پزشکی است .

اگر چند سال است که هر چند روز و هر چند هفته یک‌بار، خبری از خودکشی یک دستیار پزشکی یا یک پرستار می‌شنویم، به دلیل سنگینی حجم وظایف است . دستیاران برخی رشته‌های تخصصی، در سال اول رزیدنتی باید 15 الی 24 کشیک شبانه‌روزی در طول یک ماه داشته باشند که نتیجه این وضع، درمان‌های ناموفق و مرگ بیماران است آن هم در حالی که کیفیت خدمات پزشکی در کشور ما بی‌نقص است چون این خدمات محصول همان دورانی است که آموزش از بهداشت و درمان جدا بود و درمان بیماران در بیمارستان‌های دولتی توسط استادان انجام می‌شد و دستیاران در کنار استاد به صورت تئوری و عملی آموزش می‌دیدند .

نظام سلامت ایران هیچ مشکل و کمبودی بابت تخصص پزشکی ندارد بلکه مشکل اصلی، مدیریت و ساختار نظام سلامت است و تا زمانی که این مشکل به قوت خود باقی است، قوی‌ترین و بهترین وزیر بهداشت هم قادر به انجام هیچ اصلاحاتی نخواهد بود. با وجود آن‌که بابت درمان و تشخیص بیماری در ردیف بهترین‌های جهان اما از نظر مدل مدیریتی در ردیف‌های آخر جهانیم . آقای دکتر پزشکیان در دوره وزارتش تاکید بر تمام وقت شدن پزشکان در مراکز دولتی داشت و البته خودش هم پزشک تمام وقت در بیمارستان‌های دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی تبریز بود . در سال‌های بعد از وزارت ایشان، قانون ممنوعیت اشتغال پزشکان بخش دولتی در بخش خصوصی هم در مجلس تصویب شد اما آیا در این دو دهه شاهد اجرای چنین تاکیدی بوده‌ایم ؟ »

دبیرکل خانه پرستار تاکید می‌کند که توجه به شعار رییس‌جمهور درباره الگوبرداری از کشورهای موفق دنیا، می‌تواند راهکار موثری برای حل مشکلات نظام سلامت باشد و می‌گوید: «نظام مراقبت سلامت انگلیس بر این مبناست که دولت در این حد ثروتمند نیست که منابعش را برای ایجاد تخت بیمارستانی صرف کند و بنابراین، تمرکز بر پیشگیری است . دولت انگلیس با همین مبنا توانسته هزینه درمان را کاهش دهد چون ایجاد تخت بیمارستانی در مقایسه با خدمات پیشگیرانه بسیار پرهزینه است . اتحادیه اروپا، کانادا، استرالیا، مالزی، سنگاپور و کوبا، از دیگر نمونه‌های موفق مدیریت نظام سلامت هستند . در این کشورها، تعارض منافع در نظام سلامت، به‌طور کامل حذف شده و نظام پرداخت در حوزه سلامت، بسیار شفاف و در معرض دید مردم است در حالی که در کشور ما، حتی پزشکان از دریافتی همکار خود بی‌خبرند. دلیل بسیاری از مشکلات در نظام سلامت ایران، تداوم اجرای شیوه مدیریتی فروپاشیده و پوسیده فاقد شفافیت و ناعادلانه‌ای است که حتی تحت حاکمیت قانون هم نیست و جز زیان برای مردم و ارایه‌دهندگان خدمت پزشکی، نتیجه دیگری ندارد . »