رابطه بیمه پایه و بیمه تکمیلی

برای تحت پوشش بودن در بیمه درمان تکمیلی باید تحت پوشش یکی از بیمه‌های پایه مانند: بیمه خدمات درمان، بیمه ارتش یا بیمه تامین اجتماعی بود. این بیمه‌های پایه دارای دفترچه بوده و تا حدودی هزینه‌های درمان را کاهش می‌دهند، اما شرط شرکت‌های بیمه‌ای برای تحت پوشش قرار گرفتن در بیمه درمان تکمیلی داشتن بیمه‌های پایه است تا بتوانند هزینه‌های مازاد درمان را جبران کرد.

انواع بیمه‌های تکمیلی درمانی

خرید بیمه تکمیلی با توجه به شرایط بیمه‌گزار و الویت‌های آن بررسی و صادر می‌شود. در حقیقت این بیمه نامه اختیاری بوده و در طرح‌های مختلف ارائه می‌شود تا همه افراد بتوانند از پوشش‌های آن استفاده کنند. انواع بیمه‌ تکمیلی درمانی عبارتند از:

• بیمه درمان تکمیلی گروهی
• بیمه درمان تکمیلی انفرادی
• بیمه درمان تکمیلی خانواده
• بیمه درمان برای مسافران خارج از کشور

چه خطراتی در بیمه تکمیلی تحت پوشش خواهد بود؟

بیمه گزار در بیمه تکمیلی با پرداخت حق بیمه می‌تواند تحت پوشش‌های ارائه شده توسط بیمه‌گر قرار گیرد. همچنین طبق قوانین شرکت بیمه سقف تعهداتی دارد که متناسب با آن جبران خسارت خواهد کرد. نکته مهم این است که تمام پوشش‌های بیمه‌ای در شرکت‌های بیمه قابل ارائه نیست و نمی‌توان برای آن‌ها خسارت دریافت کرد یا برخی از پوشش‌ها با دوره انتظار همراه خواهند بود که در ادامه توضیح خواهیم داد.

شرایط سنی بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

از آن جا که بیمه های تکمیلی درمان ، زیرشاخه بیمه اشخاص هستند ، لذا شروط محدودیت سنی برای آنها صدق می کند و اگر سن متقاضی از حدی مجاز در شرایط بیمه‌ تکمیلی گروهی درمان  فراتر رود، شرکت بیمه گر آن فرد را بیمه نکرده یا شرایط خاصی برای او لحاظ خواهد کرد.اگر گروه های تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی در سازمان ، کمتر از 1000 نفر باشند ، حداکثر سن در نظرگرفته شده برای بیمه شدن آن ها 60 سال است و سنین بالاتر از این سن معیار ملزم به پرداخت حق بیمه بیشتر( 50% بیشتر از حق بیمه متعارف بیمه تکمیلی درمان گروهی) هستند.برای افراد بالاتر از 70 سال حق بیمه درمان تکمیلی دو برابر خواهد شد.

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی عبارتند از:

• هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی‌درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و  Day Care جبران می‌شود.
• عمل‌های جراحی Day Care جراحی‌هایی هستند که مراحل درمان آن در کمتر از یک روز انجام شود.
• هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال در بیمارستان‌ها جبران می‌شود.
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌‌های پزشکی تحت پوشش خواهد بود. (البته این پوشش مشروط ‌به بستری‌ شدن بیمه‌ شده در مراکز درمانی یا نقل‌ و ‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی، درمانی طبق دستور پزشک معالج است.)

هزینه تست ورزش با بیمه تکمیلی قابل جبران است

پوشش‌‌های اضافی بیمه تکمیلی عبارتند از:

• افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط ‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
• جبران هزینه‌های پاراکلینیکی اول شامل: سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)، هزینه‌های پزشکی هسته ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
• جبران هزینه‌های پاراکلینیکی دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
• جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مثل شکسته ‌بندی، گچ ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
• جبران هزینه‌های مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم (با محدودیت در میزان ضعف بینایی)
• هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
• در صورت داشتن پوشش زایمان، پوشش هزینه‌های مربوط ‌به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌های جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF را هم می‌توان دریافت کرد.
•  جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
• جبران هزینه‌های دندان ‌پزشکی
• جبران هزینه‌های مربوط‌ به خرید عینک طبی، لنز تماس طبی و هزینه‌های مربوط ‌به خرید سمعک

شرکت‌های بیمه با توجه به نوع طرح انتخابی برای بیمه تکمیلی و توافقی که با بیمه‌گزار دارد، پوشش‌های متنوعی را برای بیمه درمانی در نظر می‌گیرد. توصیه می‌کنیم که برای انتخاب پوشش‌ها با کارشناس بیمه مشورت کنید. بیمه دات کام یکی از کارگزاری‌های آنلاین  خرید آنلاین بیمه  است که توضیحات کاملی درباره مزیت‌ها و پوشش‌های بیمه تکمیلی دارد که می‌توان با مطالعه آن‌ها اطلاعات جامعی درباره این بیمه نامه داشته باشید. همچنین شرایط استعلام، مقایسه و خرید بیمه نامه را هم برای کاربرها فراهم کرده که تنها با چند کلیک از شرایط پوشش‌ها و میزان حق بیمه شرکت‌های بیمه‌ای مطلع شد.

بیمه تکمیلی دارای دوره انتظار است

دوره انتظار بیمه تکمیلی چیست؟

همانطور که اشاره شد برخی از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی مشمول دوره انتظار خواهند شد. طبق تعریف شرکت‌های بیمه برای دوره انتظار، مدت زمانی که بیمه‌گر در برابر جبران خسارت‌های بیماری ایجاد شده هیچگونه تعهدی ندارد، دوره انتظار در بیمه تکمیلی گفته می‌شود. برخی از پوشش‌ها دوره انتظار دارند که بعد از اتمام این دوره می‌توان از آن‌ها استفاده کرد. مثال: دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی معمولا بین 9 تا 12 ماه است! اما در بیمه‌های تکمیلی گروهی که پیش‌تر درباره آن صحبت کردیم مدت زمان این دوره به نوع بیمه بستگی دارد.

برای رد کردن دوره انتظار و این که بتوانید در پایان بارداری از این بیمه برای زایمان خود استفاده کنید، می‌بایست قبل از بارداری برای خرید این بیمه درمان اقدام کنید. چون باتوجه به دوره‌ی انتظاری که در پیش‌رو دارید، اگر بعد از بارداری اقدام به خرید این بیمه کنید، نمی‌توانید از خدمات این پوشش استفاده کنید؛ به بیان دیگر، بیمه هیچ تعهدی را نسبت به پرداخت خسارت این پوشش‌ها نخواهد داشت.

بیمه درمان زایمان به صورت گروهی و برای شرکت‌هایی که حداقل بین 1000 کارمند دارند، دوره انتظار نخواهد داشت. البته این بیمه‌نامه فقط برای شرکت‌ها است و امکان استفاده از آن برای آن‌هایی که خودشان به صورت گروهی اقدام می‌کنند، وجود ندارد. شما می‌توانید برای کسب اطلاعات بیشتر درباره بهترین بیمه تکمیلی برای زایمان به اینجا مراجعه نمایید.

علت ایجاد دوره انتظار بالا بودن میزان ریسک برخی از بیماری‌ها است و بهتر است برای بهره‌مندی از تمام پوشش‌ها هر چه زودتر برای خرید بیمه تکمیلی اقدام کنید.

محدودیت سنی در پوشش‌های بیمه تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی هم مانند سایر بیمه نامه‌ها یکسری شرایط و قوانین دارد که باید به آن‌ها توجه داشت. محدودیت سنی یکی از این شرایط بوده که در خرید بیمه تکمیلی اهمیت دارد و به شرح زیر است:

• بیمه شده فرزندهای پسر می‌توانند تا زمان اتمام مدت تحصیل و مشمول شدن برای خدمت سربازی از این بیمه نامه استفاده کنند.
• برای بیمه شده‌های دختر تا زمانی که ازدواج نکرده یا در جایی مشغول به کار نباشند، می‌تواند از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی استفاده کنند.
• حداقل 18 سال سن برای همه انواع بیمه تکمیلی الزامی‌‌‌است.

همچنین نکاتی در خرید بیمه تکمیلی وجود دارد که بهتر است آن‌ها هم در نظر گرفت.این نکات عبارتند از:

• بیمه تکمیلی متناسب با شرایط خودتان انتخاب کنید.
• ارائه کننده بیشترین مراکز درمان را انتخاب کنید.
•  با توجه به پوشش‌های اساسی بیمه نامه، حق بیمه مناسب‌تر را انتخاب کنید.
• برای جبران هزینه‌های بیمه نامه بهتر است که از مشاور بیمه مشورت دریافت کنید.
• بالاترین سقف تعهدات را انتخاب کنید تا بیشترین خسارت را دریافت کنید.
• حق بیمه بیشتری پرداخت کنید تا میزان فرانشیز بیمه نامه کمتر شود.
• قبل از بروز بیماری برای خرید بیمه تکمیلی اقدام کنید تا مشمول دوره انتظار نشوید.

 چرا بیمه تکمیلی بخریم؟

همانطور که گفته شد بیمه‌های پایه، خدمات درمانی ارائه می‌کنند، اما تمام خسارت‌های درمان در این بیمه نامه‌ها پرداخت نمی‌شود و تنها بخشی از هزینه‌ها جبران خواهد شد. شرکت‌های بیمه برای برطرف کردن هزینه‌های درمانی مختلف بیمه تکمیلی را طراحی و اجرا کردند تا بتوان هزینه‌های ایجاد شده ناشی از درمان و بیماری را با بیشترین میزان جبران کرد. هر فردی باید بیمه تکمیلی را داشته باشد، زیرا با توجه به شرایط زندگی این روزها که دور تند دارد و بیشتر افراد از غذا‌های آماده استفاده می‌کنند، احتمال بروز بیماری‌های مختلف بیشتر شده و حتی هوای آلوده میزان آلرژی و بیماری‌های ریوی را بیشتر کرده است. بنابراین با تحت پوشش بودن در بیمه درمان تکمیلی نگرانی برای هزینه‌های درمان، آزمایش‌ها، چکاپ، سی تی اسکن و بیماری‌ها کمتر می‌شود.