به گزارش سلامت نیوز به نقل از جوان، نظام ارجاع و پزشک خانواده یکی از اصلی‌ترین راهکارهایی است که برای مدیریت منابع نظام سلامت حتی در کشورهایی با درآمد بالا به کار گرفته می‌شود. بر این اساس حتی در کشوری مانند انگلیس هم که سهم سلامت از تولید ناخالص ملی بسیار بالاتر از کشور ماست، ساختار نظام سلامت بر مبنای پزشک خانواده و نظام ارجاع مدیریت می‌شود تا از اتلاف منابع جلوگیری شده و هزینه خدمات القایی نظام سلامت را کاهش دهند. با چنین شیوه‌ای بیمارانی که نیازمند درمان‌های پیشرفته‌تر هستند می‌توانند این خدمات را ارزان‌تر دریافت کنند و صفوف مراجعه به پزشکان متخصص کمتر می‌شود، چراکه بخشی از درمان در حوزه پزشک خانواده انجام می‌شود و فقط افرادی که واقعاً به درمان‌های تخصصی نیاز دارند، به پزشک متخصص معرفی می‌شوند. اینگونه است که علاوه بر مدیریت هزینه‌های درمان از سرگردانی بیماران هم جلوگیری می‌شود.

در کشور ما هم در دهه ۸۰ یعنی زمانی که مسعود پزشکیان، وزیر بهداشت دولت اصلاحات بود برنامه پزشک خانواده را در دستور کار قرار داد. بعدترها با روی کار آمدن دولت دهم، مرضیه وحید دستجردی وزیر بهداشت این دولت دوباره پیگیر اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده شد، اما در نهایت با پیاده‌شدن تنها وزیر زن از قطار کابینه، این طرح ابتر ماند. دولت یازدهم و دوازدهم هم چندین برابر هزینه اجرای پزشک خانواده را خرج طرح تحول سلامت کردند، اما این طرح هم به سرانجام خوبی نرسید. با روی کار آمدن مسعود پزشکیان به عنوان رئیس دولت چهاردهم تصور می‌شد دوباره نظام ارجاع و پزشک خانواده روی ریل اجرا بیفتد، اما اختصاص بودجه ۳۰ همتی برای پزشک خانواده در سال ۱۴۰۴ بیانگر آن است که خیلی نمی‌توان به اجرای این برنامه دل بست. همچنان‌که به گفته علی جعفریان، مشاور وزیر بهداشت با این بودجه اجرای سراسری برنامه پزشک خانواده ممکن نیست. به سراغ دکتر ابراهیم نوری گوشکی، عضو هیئت‌مدیره انجمن علمی متخصصین پزشکی خانواده ایران رفته‌ایم و در خصوص اجرایی شدن برنامه پزشک خانواده در دولت چهاردهم با وی به گفت‌وگو نشسته‌ایم. 

 با وجودی که این برنامه در دوره وزارت آقای دکتر پزشکیان در دولت اصلاحات مطرح شد، اما به نظر می‌رسد در دولت چهاردهم اراده‌ای برای اجرای آن نیست نگاه شما به این موضوع چگونه است؟

قاعدتاً دولت‌هایی که هر چهار سال یکبار می‌آیند و می‌روند و وزرای بهداشتی که تا مدت کوتاهی قبل از اینکه رأی اعتماد از مجلس بگیرند، نمی‌دانند که آیا وزیر می‌شوند یا خیر، نمی‌توانند برنامه داشته باشند. بدون اقدامات مستمر و بدون داشتن تیم نمی‌توان برنامه پزشکی خانواده را اجرایی کرد. بنابراین در دولت چهاردهم هر چند انتظار می‌رفت، انتخاب جناب آقای دکتر پزشکیان به عنوان رئیس‌جمهور در کسوت جراح قلب و عزم جدی که از سوی بالاترین مقام قوه مجریه برای اجرای پزشک خانواده با تأکید بر مفاد قانونی توسعه کشور وجود دارد، امیدوارکننده باشد، اما ظاهراً دولت چهاردهم نیز تاکنون نتوانسته در کنار همه مسائل نظام سلامت، با مجاب کردن کلیه دستگاه‌های اجرایی و رفع موانع موجود و همکاری و هماهنگی‌های آنها و تشکیل تیم منسجم، این طرح ملی را عملی کند، حتماً نیاز به زمان بیشتری دارد که شاید به عمر این دولت هم نرسد، ولی در هر صورت نظر به مشکلات فعلی اقتصادی، اجرای این طرح کلان که یک ریفرم در نظام سلامت است، کمی دور از ذهن است. 

چه مقدار بودجه برای اجرایی شدن کامل پزشکی خانواده نیاز است؟ 

مشخصاً باید ابتدا بر اساس وضعیت موجود، کل هزینه‌های سلامت در بخش‌های مختلف و نسبت سهم پیشگیری و بهداشت بر درمان مشخص شود. به طور مثال در کشور سوئد نسبت سهم پیشگیری بر درمان ٨٠ به ٢٠، در آلمان ٧٠ به ٣٠ و در امریکا ۵٠ به ۵٠ است، در ایران حدوداً ٣٠به ٧٠ است. سپس برای تأمین مالی به صورت شیفت منابع از درمان به بهداشت و پیشگیری، ساز و کار مشخص شود و بر آن اساس سازماندهی مناسب صورت گیرد و میزان اعتبار نظام پرداخت طراحی شود، سپس به تدوین مقررات و قوانین در این خصوص مبادرت شود و در نهایت رفتار بازیگران (شامل گیرندگان خدمت، ارائه‌دهندگان خدمت، سازمان‌های بیمه‌گر و تمام ذی‌نفعان خرد و کلان) به صورت رضایتمندی نسبی مورد ارزیابی قرار گیرد. یکی از شاخص‌های مهمی که در رضایتمندی بازیگران نقش اساسی دارد، نسبت پرداخت از جیب مردم، هزینه بیمه‌ها، هزینه‌های نظام سلامت و بیمه‌های تکمیلی در حوزه درمان است که باید برآورد تخمینی درستی از این نسبت‌ها صورت پذیرد. وقتی اثربخشی و رضایتمندی‌ها به سمت مثبت نیل پیدا کند، یعنی روش اجرا در نقطه نسبتاً قابل‌قبولی قرار دارد و در غیر این صورت باید در مورد متغیرها از پایین به بالا هر ساله تجدیدنظر صورت گیرد. به نظر بنده در صورت فراهم کردن الزاماتی که پیش‌تر به آن اشاره شد، می‌توان ضمن برآوردی درست از همه هزینه‌های پیش‌بینی شده و تمام شده خدمات در تمامی سطوح به طور میانگین با حدود ٢٠٠ همت این طرح را اجرایی کرد. امیدوارم شرایط اقتصادی کشور تاب‌آوری و تحمل تأمین این هزینه برای سلامت مردم با تغییر جدی در نظام سلامت را داشته باشد. 

در بحث تربیت پزشک و متوقف شدن پذیرش پزشک عمومی گفته شده که پزشک به اندازه کافی داریم و چالش ما برای پزشکان متخصص است، اما از طرفی گفته شده که ما پزشک برای اجرای برنامه پزشک خانواده کم داریم، اصلی‌ترین دلیل اجرایی نشدن این برنامه چیست کمبود پزشک یا کمبود بودجه؟ 

طبق اخرین آمار سازمان نظام پزشکی کشور، در حال حاضر حدود ۳۷۲ هزارو ۶۷۱ نفرپزشک عضو سازمان نظام پزشکی هستند که حدوداً بیش از ۱۶۰ هزار پزشک در کشور حضور دارند. آمار و ارقام نشان می‌دهد حدود ۶۰ هزار پزشک در مقاطع دکتری عمومی و دستیاری پزشکی مشغول به تحصیل هستند. اگر این افراد را به تعداد پزشکان کشور بیفزاییم تعداد پزشکان حاضر در کشور حدود ۲۰۰ هزار نفر است و تعداد پزشک معادل ۱۵ در ۱۰ هزار نفر است. حدود ٩٨ هزار پزشک عمومی در کشور حضور دارند و تعداد پزشکان متخصص نیز حدود ۶۱ هزار نفر است. 
پس مشکلی از لحاظ کمبود تعداد پزشک در اجرای برنامه وجود ندارد، اما آنچه دارای اهمیت است موضوع کمبود پزشکان خانواده دوره دیده‌است به عبارتی تعیین سیستم آموزشی است که قرار است این پزشکان را تربیت کند، بنابراین باید ابتدا نظام آموزشی به سمت تربیت پزشکان خانواده تغییر کند تا یکی از الزامات اجرایی برنامه فراهم شود. موضوع بودجه و منابع مالی ثابت هم یکی دیگر از الزامات برنامه است. پس هر دو مورد یعنی هم کمبود پزشکان خانواده عمومی دوره دیده و عدم استفاده درست وزارت بهداشت از توان علمی و تخصصی متخصصان پزشکی خانواده و هم کمبود یا نبود منابع مالی پایدار در کنار سایر موارد مانند فرهنگ سازی و نبود زیر ساخت مناسب از موانع اجرایی‌شدن برنامه است. 

با توجه به چالش‌های جدی بودجه‌ای برای سلامت، آیا پزشک خانواده راهکار بهتری برای مدیریت منابع نیست؟

پزشک خانواده روشی است که در خیلی از کشورها با هدف مسئولیت‌پذیری ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمت در جهت پیشگیری از عوامل خطر از یک طرف و از سوی دیگر کنترل تقاضای القایی، سال‌هاست کارایی‌اش را به اثبات رسانده‌است. کاهش مصرف دارو و آنتی‌بیوتیک‌ها (سرانه مصرف در ایران چهار برابر میانگین جهانی است) و کاهش هزینه درمان در مقابل بیماری‌های مزمن مانند دیابت و فشار خون به لحاظ کاهش موارد بروز بیماری یا عوارض آن (یک‌چهارم هزینه‌های درمان در ایران صرف دیابت و عوارض آن می‌شود) نتایج اثبات‌شده‌ای هستند که به افزایش بهره‌وری منابع مخصوصاً در صنعت بیمه منجر شده‌است و نظام ارجاع با رویکرد کاهش مراجعه مستقیم بیمار به متخصصان در کنار پزشک خانواده (به عنوان دروازه‌بان)، مصرف منابع بیمه‌ای را محدود می‌کند که ممکن است به مذاق بعضی از شهروندان خوشایند نباشد و آن را به عنوان عارضه این روش بدانند. این امر از طرفی به محدودشدن ارائه‌دهندگان خدمت منجر خواهد شد (مثلاً به ازای هر ۳ هزار نفر یک پزشک خانواده). از طرفی با توجه به شیوه‌ای که در حال حاضر وجود دارد، مراجعه به متخصصان بیمه‌ای و آزاد است و در صورتی که این محدودیت (نظام ارجاع) اعمال شود، مراجعه خارج از نظام ارجاع، هزینه‌های بسیار زیادی را برای افرادی خواهد داشت که از یک پزشک نتیجه مورد نظر را نگرفته‌اند و بالاجبار به متخصصان آزاد و بیمارستان‌های خصوصی آزاد مراجعه می‌کنند و مجبورند هزینه‌ها گزاف‌تری نسبت به امروز پرداخت کنند، البته برای دهک بالا این موضوع قابل‌تحمل است، ولی برای دهک‌های پایین‌تر هزینه‌ها کمرشکن خواهد بود. پس در کل به مدیریت منابع مالی هم برای نظام سلامت و هم مردم منجر می‌شود. 

آیا الزامات و زیرساخت‌های کنونی پاسخگوی اجرای طرح پزشک خانواده است؟

واقعیت امر این است که اجرای پزشک خانواده به عنوان یک جراحی بزرگ و تغییر رویکرد در نظام سلامت موضوع ساده‌ای نیست و باید برای آن برنامه داشت و الزامات کشوری آن را فراهم کرد. پزشک خانواده یک برنامه است که نیاز به کار تیمی چندین ساله دارد. نیاز به نهاد سیاستگذاری باثبات در بالاترین سطح دولت یا حکومت دارد که مقدمات اجرای آن را فراهم کرده باشد و با تغییر دولت‌ها کماکان به کار خودش ادامه دهد. برای اجرای پزشک خانواده، باید دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور از نظر زیرساخت‌های لازم اعم از زیرساخت فیزیکی، نرم‌افزاری، آموزشی و نیروی انسانی چه در سطح ستادی، چه محیطی تا سطح خانه‌های بهداشت آماده باشند و تغییراتی که لازم است برای اجرای برنامه در دانشگاه‌ها انجام شده باشد تا بتوانند سیستمی به عنوان پزشک خانواده را پشتیبانی کنند. بدون داشتن تیم نمی‌توان برنامه پزشک خانواده را در کشور اجرایی کرد؛ تیمی تازه‌نفس و متخصص که طی سال‌ها الزامات اجرای برنامه را فراهم کند. اجرای پزشک خانواده نیاز به فیلدهای اجرایی تحقیقاتی هم دارد که تمام ایده‌های نخبگان و متخصصان را در عمل پیاده‌سازی کرده باشد و از بین تعدادی از ایده‌ها، مدل‌های بومی‌سازی شده را انتخاب کرده باشد. اجرای پزشک خانواده نیاز به منابع پایدار مالی دارد که این هم باید مشخص شده‌باشد، بنابراین تا همه این جزئیات فراهم نباشد، به نظر من نمی‌توان ادعا کرد برنامه‌ای برای اجرای پزشک خانواده داریم، ولی بالاخره باید از یک جایی شروع کرد. شروع کنیم به ایجاد بسترهایی که این حداقل‌هایی را که ذکر کردم، فراهم کند، اما متأسفانه با گذشت ۲۰ سال از الزام قانونی برنامه پزشک خانواده در کشور، هنوز مقدمات آن فراهم نشده‌است، ولی امیدواریم حداقل‌های آن درمدت باقیمانده دولت چهاردهم فراهم شود. 

نقش استقرار سلامت الکترونیک در اجرای برنامه پزشکی خانواده چیست؟ آیا اقدامی در این خصوص به عنوان یکی از الزامات اجرای برنامه صورت گرفته است؟ موانع و راهکارهای آن به نظر شما چیست. 

ویژگی ساختار بهداشت و درمان کشور، ضرورت توسعه فناوری اطلاعات در حوزه پزشکی خانواده را دو چندان می‌کند. تنوع بیماری‌ها در مناطق محروم و تمرکز امکانات در مناطق برخوردار و شهرهای بزرگ، تأثیر فناوری اطلاعات در ارتقای سواد سلامت و کاهش بیماری‌ها، ضرورت دسترسی سریع به سوابق بیمار توسط پزشک، نیاز به اطلاعات و آمار بیماری‌ها در تحقیقات پزشکی، نیاز به مشاوره از متخصص بدون مراجعه حضوری، ارائه بهترین خدمات با کمترین نگرانی برای بیمار. 
در حال حاضر اسـتراتژی وضعیت اسـتقرار سلامت الکترونیک درکشور در حد کلیات است و اولویتی برای سلامت الکترونیک در ایران تعیین نشده‌است. بیشترین اولویت‌هایی که در بحث سـلامت الکترونیک در دنیا روی آنهـا سـرمایه‌گـذاری شـده و برنامه‌ریزی‌های زیادی برای پیشبرد آن صورت گرفته شامل پرونـده الکترونیک سلامت، پزشکی از راه دور، آموزش و سیستم نظارت بر بیماری‌ها، نظام اطلاعات درمانگاهی و استانداردهای تبادل اطلاعاتی است. 
به طور واضح، زیرساخت فناوری اطلاعات در کشور ما بسیار مبهم و پیچیده است، به طوری که نهـادهای متولی فناوری اطلاعات کشـور دقیقـاً مشـخص نیسـتند و بسیاری از نهادها ادعای تولیت فناوری اطلاعات کشور را دارنـد ضمناً یکسری نقایص هم وجود دارد، مانند عدم پوشش مخابراتی در برخی نقاط و نبود بسترهای اینترنتی در همه مناطق کشور به طور یکسان. به نظر بنده، در کشور ما موفقیت در اجرای سلامت الکترونیک مستلزم کاهش تلاطم‌های مدیریتی است. تغییر پر سرعت مدیران خصوصاً در وزارت بهداشت و رفاه و کمبود شدید نیروی متخصص و ماهر در حوزه فناوری اطلاعات و سلامت الکترونیک در وزارت بهداشت یکی از مشکلات و چالش‌های اصلی در توسعه سلامت الکترونیک است. 
در هر حال، طراحـی یـک سیسـتم سـلامت الکترونیـک مؤثر، نیازمنـد فراهم کردن زیرســـاخت‌های ارتباطات دیجیتالی، هماهنگی افراد شامل کـاربران و کارشناسـان مـدیریت اطلاعـات، به‌کارگیری نرم افزارهای کاربردی و رعایت استانداردهای کامپیوتری در مراکز ارائه خدمات، راه‌اندازی سیستم منابع داده ملی، شفافیت در قوانین و مقـررات بیمـه‌های درمـانی و سیستم‌های امنیـت الکترونیکـی خـدمات بهداشت ودرمانی، ارتقای فرهنگ استفاده از فنـاوری روز بـا همکاری متقابل کارکنان نظام سلامت و فناوری اطلاعات، جذب نیروی‌های ماهر و متخصص در سطح مدیریتی و کارشناسی در حوزه فناوری اطلاعات است، مادامی که این موانع برطرف نشوند، استقرار سلامت الکترونیک از حد یک ایده و تئوری فراتر نخواهد رفت.